Insomnio

 

¿Qué es el insomnio? ¿Cuántos tipos existen? ¿Cómo se trata?

 

Definición y tipos de insomnio

El insomnio puede ser un síntoma dentro de otras patologías del sueño, médicas o psiquiátricas, o una entidad independiente. Se define como «la dificultad persistente en el inicio, duración, consolidación o calidad del sueño, a pesar de darse la adecuada oportunidad y circunstancias para el mismo, lo que resulta de alguna forma en alteraciones diurnas». Es el trastorno del sueño más frecuente, con una prevalencia en torno al 20 % en la población mayor de 15 años en España, más acusada en mujeres que en hombres (Ohayonet Sagales, 2010).

Por tanto, incluye dos componentes:

Nocturno: dificultad para iniciar (insomnio de conciliación, latencia del sueño superior a 20-30 minutos) o mantener el sueño (insomnio de mantenimiento, permanecer despierto más de 30 minutos después de haber conciliado el sueño), despertar precoz (despertarse al menos 30 minutos antes de la hora programada).

Diurno: fatiga; problemas de atención, concentración o memoria, del estado de ánimo o del comportamiento; somnolencia diurna.

Aunque puede haber factores desencadenantes, si se prolonga, pueden producirse cambios fisiopatológicos y conductuales que lo cronifican incluso después de haber desaparecido el precipitante.

En la última Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3), los trastornos del insomnio se han simplificado en insomnio crónico e insomnio de corta duración. Si existe una comorbilidad orgánica o mental, deben tratarse ambos procesos.

Insomnio crónico: ocurre al menos 3 días/semana, durante al menos 3 meses.

Tiene que presentar al menos una de las manifestaciones nocturnas: dificultad para iniciar el sueño; dificultad para mantenerlo; despertar temprano; resistencia a irse a la cama en un horario adecuado; dificultad para dormir sin la supervisión de los padres o cuidadores.

Al menos una de las consecuencias diurnas asociadas: fatiga/malestar; problemas de atención, concentración o memoria; disfunción social, familiar, laboral o académica; afectación del estado de ánimo/irritabilidad; somnolencia diurna, problemas de comportamiento (hiperactividad, impulsividad, agresividad); reducción de la motivación, actividad o iniciativa; propensión a los errores o accidentes; preocupación por los problemas al dormir.

Además no puede justificarse por la falta de oportunidad para dormir (tiempo insuficiente) o por factores ambientales inadecuados. Tampoco por otro trastorno del sueño.

Insomnio de corta duración: dura menos de 3 meses, se suele asociar a un desencadenante extrínseco o intrínseco y se resuelve cuando desaparece este factor.

Variantes: excesivo tiempo en cama y dormidor corto.

 

Diagnóstico

Debe incluir una historia de la patología somática (enfermedades, dolor, uso de sustancias legales e ilegales, medicación, pruebas analíticas para descartar causas secundarias como hipertiroidismo…); historia psiquiátrica (desórdenes mentales depresión, trastorno bipolar, psicosis, factores de personalidad, situación familiar y laboral, conflictos); historia del sueño (curso del trastorno, incluyendo factores desencadenantes, información sobre el compañero de sueño, alteraciones circadianas relacionadas con el trabajo, hábitos de sueño, patrón circadiano del sueño vigilia).

Se recomiendan los diarios del sueño (hora de acostarse, de levantarse, los despertares nocturnos, las siestas, fármacos…) y cuestionarios o escalas (Insomnia Severity Index (ISI), Bergen Insomnia Scale).

Se puede realizar una actigrafía (monitorización de la actividad diurna y nocturna con un sensor en la muñeca dominante) si se sospechan alteraciones del ritmo circadiano, o para comprobar los hábitos de sueño. Y solo estará indicado un estudio del sueño mediante polisomnografía para descartar otros trastornos del sueño.

 

Tratamiento

El insomnio crónico debe ser tratado. Su pilar es la terapia cognitiva-conductual. El tratamiento farmacológico se reserva para insomnios graves, de larga duración, con alteración de la vida diaria o que no responden a otras medidas.

Terapia cognitiva-conductual

Incluye la educación en higiene y hábitos de sueño, entrenamiento en relajación, terapia de control de estímulos (fortalecer la relación cama/dormitorio con relajación y sueño), terapia de restricción del sueño (restricción del tiempo que el paciente puede pasar en la cama cada noche) y terapia cognitiva (identificar y modificar los pensamientos y las creencias erróneas sobre el sueño, el insomnio y sus consecuencias, que aumentan la ansiedad).

 

Medidasde higiene de sueño (SES)

Hábitos diurnos

Mantenga siempre una misma rutina. Lo más importante es que se levante siempre más o menos a la misma hora, incluyendo los fines de semana.

Realice ejercicio físico en el día, pero debe evitarlo por la noche, por su efecto estimulante. El ejercicio debe ser suave (como pasear) durante al menos 1 hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos 3 horas antes de ir a dormir.

Evite hacer siestas durante el día de más de 30 minutos.

Elimine o disminuya el consumo de sustancias que afectan al sueño, como el alcohol, la cafeína y la nicotina, sobre todo por la tarde y por la noche.

Condiciones que propician el sueño

Permanezca en la cama solamente el tiempo necesario. Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño. Al contrario, estar en la cama durante mucho tiempo puede producir un sueño más ligero y menos reparador.

Vaya a la cama solamente cuando tenga sueño. No se acueste con hambre o sed, o después de comer o beber demasiado.

Acuéstese en un colchón firme y con una almohada cómoda.

El dormitorio deberá estar oscuro, en silencio y tener una temperatura adecuada.

Evite el ejercicio 3 horas antes de la hora de irse a dormir.

Desconecte de las tensiones del día al menos 2 horas antes de acostarse. Para ello, es útil efectuar antes de cenar una breve sesión de repaso de las actividades para el día siguiente y cerrar los temas pendientes.

Establezca un ritual relajante antes de acostarse, como ponerse el pijama, leer algo poco estimulante, etc.

La cama es principalmente para dormir. Evite ver TV en la cama.

Si no puede dormir rápidamente

El no poder dormir no le debe inquietar demasiado, intente no mirar el reloj. Si no logra relajarse, levántese y haga algo poco estimulante, como leer, y no regrese a la cama hasta que esté somnoliento.

 

Tratamiento farmacológico

Insomnio crónico

Benzodiacepinas(BZD): duración del tratamiento inferior a cuatro semanas. No está recomendado de forma prolongada por sus efectos secundarios y porque generan habituación, lo que disminuye su eficacia. En los pacientes que las usan de forma habitual se recomiendan las pautas intermitentes.

Agonistas de los receptores de benzodiacepinas (BZRA): similares a las BZD de corta duración, pero con menos efectos secundarios, interacciones y menor riesgo de tolerancia y dependencia. Respetan la arquitectura del sueño y generan más sueño profundo.

Antidepresivos con efecto sedante: no están recomendados a largo plazo por sus efectos secundarios. La dopexina, con pocos efectos anticolinérgicos, se utiliza en el insomnio de mantenimiento con depresión y en la apnea obstructiva del sueño.

Agonistas de la melatonina.

Agonistas de los receptores de orexina o hipocretina.

No se recomiendan por falta de evidencias o baja eficacia: antihistamínicos, antipsicóticos, trazodona (antidepresivotricíclico), tiagabina (anticonvulsionante), L‑triptófano, melatonina (baja eficacia), fitoterapia (valeriana).

Insomnio de corta duración

Tratamiento con BZD de vida media corta o intermedia, o BZRA.

 

BIBLIOGRAFÍA

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National Institutes of Health. 2005. NationalInstitutes of Health State of the Science Conference Statements onmanifestations and management of Chronic Insomnia in adults. Sleep 28(9):1049-57.

Ohayon M, Sagales T. Prevalenceof insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med 2010; 11:1.010-8

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Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. 2017. Clinical practice guidelinefor the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an AmericanAcademy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 13(2):307–349.

Sociedad Española del Sueño, eds. 2015. Tratado de Medicina del Sueño. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Socidrogalcohol, eds. 2019. Guíade consenso para el buen uso de benzodiacepinas. Valencia: Socidrogalcohol.